打呼噜也是病？投保人申请保险理赔却遭拒，法院判了！

雷光清

打呼噜也是病？投保人申请保险理赔却遭拒，法院判了！

    打呼噜代表睡眠好？但这也可能是病。饱受睡眠困扰的徐先生经多方诊断患上重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，作为投保人的他申请保险理赔，却被保险公司拒绝。请看案例。

基本案情

    2019年12月，徐先生作为投保人及被保险人向某保险公司投保终生重疾险及医疗保险。自2021年起，徐先生因打呼噜先后到多家医院治疗。经诊断，其呼吸暂停低通气指数（AHI）为65.7次/小时，睡眠平均血氧饱和度为92%，被医院确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度），于是徐先生购买睡眠呼吸机进行治疗。

    之后，徐先生向其投保的保险公司申请理赔，某保险公司认为，根据案涉保险条款第三十二条第48项，关于严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征必须符合的两项条件：一是被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；二是必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI＞30及夜间血氧饱和平均值＜85。徐先生的病情尚未达到保险合同约定的特定疾病标准，由此拒绝理赔。徐先生遂诉至法院，请求某保险公司支付特定疾病保险金2万元。

法院判决

    法院审理后认为，本案为人身保险合同纠纷，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人应按照约定的时间开始承担保险责任。结合徐先生治疗诊断情况及购买呼吸机的事实，其所患疾病系案涉保险合同所定义的“特定疾病”中的严重阻塞性睡眠窒息症，且发生在保险期间内，保险公司应依法按合同约定承担保险责任。

    案涉保险条款约定“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”包含在保险理赔范围内，但是又对该疾病约定了额外的理赔条件，该条件系保险公司对理赔范围的限缩，属于不合理的免除或减轻自身责任、加重投保人责任的条款，应属无效。综上，法院依照相关法律规定判决某保险公司支付徐先生特定疾病保险金2万元。

以案释法

    保险具有分散风险和补偿损失的基本功能，对于保险消费者来说具有重要的保障意义，关乎人民群众日常生活中的方方面面和切身利益。本案对保险公司不当限缩理赔范围的行为予以否定，依法对格式条款的合理性进行实质审查，以实际行动维护了保险消费者的合法权益。

    “投保健康保险后查出疾病却遭拒赔”是一个社会痛点，期待保险公司、监管机构与社会各界共同努力，积极构建公正、互信的保险消费环境，让健康保险真正成为守护群众健康、抵御生活风险的坚实屏障，让每一个保险消费者都能感受到“重疾无忧”的安心与温暖。

雷光清

本案为人身保险合同纠纷，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人应按照约定的时间开始承担保险责任。结合徐先生治疗诊断情况及购买呼吸机的事实，其所患疾病系案涉保险合同所定义的“特定疾病”中的严重阻塞性睡眠窒息症，且发生在保险期间内，保险公司应依法按合同约定承担保险责任。

雷光清

案涉保险条款约定“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”包含在保险理赔范围内，但是又对该疾病约定了额外的理赔条件，该条件系保险公司对理赔范围的限缩，属于不合理的免除或减轻自身责任、加重投保人责任的条款，应属无效。

雷光清

保险具有分散风险和补偿损失的基本功能，对于保险消费者来说具有重要的保障意义，关乎人民群众日常生活中的方方面面和切身利益。本案对保险公司不当限缩理赔范围的行为予以否定，依法对格式条款的合理性进行实质审查，以实际行动维护了保险消费者的合法权益。

雷光清

“投保健康保险后查出疾病却遭拒赔”是一个社会痛点，期待保险公司、监管机构与社会各界共同努力，积极构建公正、互信的保险消费环境，让健康保险真正成为守护群众健康、抵御生活风险的坚实屏障，让每一个保险消费者都能感受到“重疾无忧”的安心与温暖。