北大教授李玲：中国医改是一群脑子不好的人在开特奥会 ( 续)
改革需要宏观治理
2009年出台的医改方案，是唯一做过顶层设计的改革，由16个相关部委共同签发。只是，这一方案的可操作性并不强，只是定了目标、原则和方向。 李玲和她的同行们曾开玩笑，中国医改是“特奥会”，一群脑子不好的人在开特奥会，发令枪一响，四下乱跑，参与但不负责任。 然而，改革路径却可能孕育其中。 在李玲看来，从基层医疗着手的安徽模式，破除了“以药养医”的旧制度，创立了一套包括政府办医制度、人事制度、分配制度、药品招标采购制度、财政投入制度的新制度，是综合改革，也是宏观治理，“像扳道岔一样，从旧制度扳到新制度”。 这套制度中最为核心的是，明确政府办医机制。不仅解决事业编制与财政投入，还要定标准，定规矩，做好医疗卫生资源规划。 其次是人事制度，改变过去“大锅饭”的人事制度，实行竞争性人事制度，定编定岗不定人，和医生签订合约，干得好才能续约。 分配制度则设立了一套选出好医生的综合考评体系，优劳优得，看他是不是为老百姓提供服务，是不是有比较好的医术，是不是有比较高尚的医德。 过去的药品招标采购其实是假招标，“一种药有几百家中标，只招一个虚价，而不给量的保障，这些厂家只得跑到医院、医生那公关。” 安徽采用“双信封”模式，第一个信封实行综合打分，先把质量不好的药品筛掉，第二个信封则选择低价药品。“一种药只招一家，以市场换量，你还去搞什么公关？”这样就把药品流通领域虚的成分挤掉了。 财政投入机制，通过一套复杂的激励机制，建立了一套“好医院”的标准。“相当于设置了一个方盒子，在政府设定的框架里，既要给医院积极性，也不能让它瞎积极。” 由于实施效果良好，安徽模式很快引起高层注意，在2011年被推向全国。推广的效果也非常好，“根据2012年做的一个全国农村的评估，85%以上的农民都满意”。 面对运行中的问题与质疑，李玲认为，评判一项改革，主要看大方向对不对，不是看枝节，一个制度的建立、巩固和完善，需要相当长的时间。 三明模式是针对县级以上公立医院的改革，同样是一整套宏观治理。改革的亮点集中于药品零差率、三保统一、院长医师年薪制。所谓“三保统一”，即全市实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险三类经办机构的合一。 改革一年后，三明市财政负担并未加重，省出了7亿多元的医药费，医患冲突大大缓解，“病人给医生送土特产，送锦旗”。 在李玲看来，政府应该为老百姓的医疗兜底，事实证明也不难。在三明那样要啥没啥的穷地方，人均只要花1000元钱，就解决了老百姓看病的问题。 李玲有个信念，在与美国未来的竞争中，中国最大的优势在医疗卫生。 目前，奥巴马的医改已基本偃旗息鼓，趋利机制依然存在，在老龄化的夹击下，医疗将拖垮美国。与之相比，中国曾创立好的体系，而且这套体系的根基还在。 “现在全世界都病了，治疗世界病需要中医的方法，中医背后中国文化的特点就是全面系统综合。” 李玲认为，应该综合配合，传播养生文化与健康生活方式。除了2009年医改方案所设计的，在中央台开设健康频道，为什么不在微信开设健康教育的公共平台？ 一次会上，李玲还批评了卫计委的领导，“习主席出去吃包子，你们为什么不派营养师去提建议？让他吃5个肉包子，还吃一碗炒肝，现在还变成习套餐，全是高脂肪，多不健康啊！” 李玲认为，中国最大的希望，在于大一统的社会制度+互联网+中国文化，如果能对三者集成创新，将带来最大的制度创新。 包含医改在内的社会保障制度改革，是未来改革的重要抓手。 以户籍制度改革为例，李玲认为，户籍制度本身不是问题，问题在于背后所涉及的医疗、教育、养老等保障制度。未来随着改革，统筹层面越来越高，全国都一样了，户籍又有什么关系？ 一旦这样，中国社会支离破碎、一盘散沙的现状将得以改变，人心得以凝聚，社会得以重建。 在李玲看来，中国赶上了前所未有的发展机遇。 “十年前，当小布什将目标对准中国的时候，一场911，给中国解套。去年奥巴马宣布重回亚洲，又将所有目标对准中国，现在来场乌克兰危机，再次给中国解套。” 机遇目前，最大的风险在于中国顽固的习惯势力。 “凡是西方的都是对的，凡是市场的都是对的，已经变成新‘两个凡是’了。”如果在上世纪80年代，中国需要一场市场的启蒙，现在则需要另一场新的启蒙。 一位中国派的再认识3月26日，在省部级干部医改座谈会上，国务院副总理刘延东表示要将县级公立医院的改革试点扩大到1000个。在李玲看来，试点成功的关键在于，改革的主导者应为地方政府，而不应是医院。 对新一轮改革，李玲仍存忧虑。医改是综合改革，需要一个总的指挥部负责统筹。过去两年，“就是在折腾民营资本，把医改办这个指挥部给灭了，弄到了卫计委”，好消息是，指挥部又快回来了，但“折腾了一大圈，这是什么代价？” “把深化医改领导小组与习主席担任组长的全面深化改革小组挂钩，那样才能真正理顺关系。如果那样，医改小菜一碟。” “真的，小菜一碟”，李玲的语气充满坚定的期盼。 中国的天赐良机 作为一名受理想主义教育长大的60后，李玲的许多选择并非从个人最优出发，而是从国家需要与社会最优所做的选择。但回过头看，她认为这种选择事实上帮她实现了个人最优选择。 上大学前，李玲是个文学青年。1978年高考的时候，国家号召有志青年“科技救国”，于是她学了物理。9年物理学习，为她奠定认知世界的全新能力。后来发现国家最缺的是经济管理人才，她转学经济，又从宏观经济转到卫生经济，恰好赶上中国新一轮医改。 去国16年，2003年，李玲决定回国时，最难抉择的却是14岁女儿的适应能力。对她那一代人来说，“还是跟受的教育有关系，无论学物理学经济，包括出国留学，一个理念就是希望能为中国做一些事”。而对美国出生长大的孩子，为她做选择很难。幸运的是她女儿回国不仅很快适应国内学习，而且和中国共成长，她从国内考上哈佛大学，本科和研究生毕业后就回国，现已在国内工作近两年了。 回国10年，李玲笑称确实挺受折磨，折旧很快，可成就感很强。一方面尽了最大能力推动社会发展，另一方面，由于长期在基层调研，李玲觉得自己的认知能力已经超越医改，对世界、社会的认知都达到了一个新的高度。 这种认识上的升华体现为对中国、西方和经济学的再认识。 中国三十年的发展奇迹，无法单纯用市场解释。中国的工业化是一种集成创新，靠着丰富的人力资本，一代人受了两代人的苦。对中国“泛市场化”的现状，应跳出三十年来不断的洗脑，从历史、国际和现实的维度真正客观公正地认识历史，认识世界，认识当今中国。 在李玲看来，西方式民主正经历着自身的危机。民主虽然是必由之路，但对素来缺乏民主基因的中国人，可以探索出一条新路：“选事”的协商民主。未来中国治理体系的目标是，有为的政府，有效的市场，有机的社会三者之间的有机融合。 在李玲眼里，西方经济学日渐变成象牙塔里的数学游戏，对现实的指导意义很弱，堪称“庸俗经济学”。中国的实践已走在理论前面，亟需形成本土的经济学派。 “我们应该摒弃那种左、右意识形态之争，以长远发展为重，抓住中华民族的天赐良机，否则将是历史的罪人”，这大概是这位中国派的最大心声。 | 
发表于 2016-6-8 20:51:51
